《口服营养补充剂在老年病人中的合理应用》

营养不良是常见的老年综合征,在老年住院病人中常见,对存在营养不良和( 或) 存在营养风险的老年病人,积极恰当的营养干预能有效改善其临床结局。越来越多的资料显示,在胃肠道功能允许时,接受肠内营养的病人获益高于接受肠外营养的病人。2015年中华医学会老年医学分会发布的《老年病科临床营养管理指导意见》强调了经口营养的重要性,建议对无吞咽障碍、胃肠道结构及功能完整、意识清晰的老年营养不良病人,在经口膳食的基础上优先选择口服营养补充剂( oral nutritional supplements,ONS) 以改善病人的营养状况。但在临床上,老年人临床营养支持途径的选择存在一些误区,常过度选用肠外营养。本文就ONS 在老年病人中的合理应用做一综述。

1 老年病人营养状况与临床结局
老年人尤其是高龄老年人的组织器官功能减退,代谢能力下降,表现为胃肠蠕动能力减退、消化液分泌减少、食欲下降、蛋白质合成减少; 同时老年人常伴随多种慢性疾病,因此老年人易发生营养不良或营养不良风险。通过对我国18 个大城市的34 家三甲医院中的6638 例住院病人研究发现,住院病人营养风险发生率>40%,重度营养不良发生率>25%。上海老年住院病人中> 90 岁组营养不良的比例是60 岁组的1. 75 倍。在澳大利亚≥75 岁的老年病人中有1 /6存在营养不良的风险; 荷兰、英国以及巴西住院病人中营养不良的比例分别为19%、25%、48%。可见,营养不良或营养不良风险是全球住院老年病人常见的临床现象。
营养不良与恶病质、肌少症、虚弱症以及许多不良临床结局紧密相关。营养不良是术后感染的独立预测指标,增加术后并发症和病死率,延迟伤口愈合,增加医疗费用。营养不良还会增加老年病人尤其是高龄老年病人跌倒以及骨折的风险。显然,积极防范住院老年病人营养不良至关重要。
2 老年病人营养不良的筛查与评估
按照《老年病科临床营养管理指导意见》,所有年龄≥65 岁、预计生存期>3 月的老年住院病人都应该接受例行营养筛查。常用的营养筛查工具有: 2002营养风险筛查量表( NRS2002) 和微型营养评价法( mini nutritionnal assessment short-form,MNA-SF)。对于存在有营养不良或风险的老年病人,需要从病人的日常摄入量变化、临床症状体征、实验室检查、体质量、体质量指数以及肌力、吞咽功能等各方面进行综合评估,在此基础上积极合理地进行营养干预。
3 ONS 在老年病人中的应用效果
ONS 是含有多种营养成分的液态、半固体或粉状的肠内营养制剂,能提供完全的或一定比例量的营养素和微量营养素,既可作为经口膳食的补充,亦可作为人体唯一的营养来源。大量研究证实,对已存在营养不良或有营养不良风险的老年病人,在经口膳食基础上加用或单独使用ONS,均能使病人在健康水平及经济水平上双重获益。
有研究显示,ONS 的使用能够使营养不良病人死亡风险降低20%。使用ONS 的老年住院病人与未使用ONS 老年住院病人相比,压疮( pressure ulcers,PU) 的发生率亦显著降低。ONS 与管饲( 经皮胃造瘘或鼻胃管) 相比,能显著降低老年痴呆病人吸入性肺炎的发生率( 58. 1% 比25%) 、PU 发生率和死亡率。对于行胃肠道手术及骨科手术的老年病人,尽早给予ONS 能显著降低其术后并发症。Meta 分析表明: ONS 能显著提高住院老年病人的营养状况( 满足其所需能量、蛋白质和微量营养素的供应) ,增加体质量,逆转其体质量丢失,最终改善病人出院后的生活质量。同时病人的肢体功能包括肌肉强度及握力水平等也有一定程度的提升。另有一项纳入14 项相关研究的荟萃分析显示: 使用ONS 能显著节省病人的治疗费( 节省13. 2%,P = 0. 027)。

4 ONS 在老年病人中的临床应用推荐
4.1 口腔咀嚼功能障碍的老年病人
老年人尤其是高龄老人,常因牙齿缺失、咬肌乏力或颞下颌关节功能紊乱等导致咀嚼功能障碍,影响食物在口腔的粉碎。这个问题,一方面可通过食物的加工、烹调及粉碎予以解决,另一种方法就是给予适量ONS。
4. 2 老年围手术期病人
存在营养不良的老年择期手术病人,在经口膳食的基础上给予适量的ONS,可快速改善营养状况。老年人由于生理功能衰退、免疫力低下以及手术耐受力低等因素,早期恢复胃肠道功能至关重要。长期禁食而给予全胃肠外营养可损伤肠黏膜屏障,易诱发细菌移位,从而引起菌血症、败血症,甚至诱发多器官功能衰竭。因此,建议老年病人手术后,只要消化道功能有所恢复,无外科禁忌,应尽早给予肠内营养制剂,尤其是非消化道手术病人。

4. 3 恶性肿瘤病人
中晚期老年恶性肿瘤病人,尤其是正在接受化疗、放射治疗或靶向治疗的病人,由于疾病本身或治疗导致病人食欲减退甚至厌食,常存在营养不良或营养不良风险,可在经口膳食的基础上给予适量的ONS。研究表明: ONS 不能降低晚期肿瘤病人的死亡率,但是可以改善病人的情感功能、增加食欲,改善总体生活质量。
4. 4 轻中度老年痴呆病人
对轻中度老年痴呆病人,建议早期积极给予ONS,可以预防营养不良的发生,但是对于重度痴呆的病人不推荐使用,因为有发生误吸等并发症的风险。吞咽功能障碍是老年痴呆病人常见的并发症,因此应认真评估其吞咽功能,同时建议选择相对稠厚的ONS 制剂,降低误吸风险。对于存在心理疾患,如抑郁症等老年病人,ONS 可以满足病人的心理需求,维持老年人的吞咽功能,降低因不能经口进食导致的抑郁情绪。
4. 5 老年慢性阻塞性肺疾病( COPD) 病人
营养不良是COPD 病人常见的并发症,营养不良的存在会增加病人反复肺部感染、免疫力减低以及诱发通气功能障碍的风险。对稳定期及缓解期的COPD 病人建议给予ONS。COPD 病人应用ONS 后可改善其体质量、瘦体质量、肌力、6 min 步行距离、活动能力等; 少量多次的ONS 可减少餐后呼吸困难和饱腹感。对于重症的COPD 病人,为了降低呼吸熵从而降低CO2的水平,建议采取高单不饱和脂肪酸低碳水化合物营养制剂。补充ω-3 多不饱和脂肪酸有利于病人肺功能的恢复,缩短ICU 住院时间。

4.6 老年衰弱病人
衰弱是指随增龄,多系统多器官组织储备功能下降到接近阈值时的一种状态或一组综合征,外界较小的刺激即可引起临床事件的发生,其特点为储备功能降低和对疾病的易感性增加。老年衰弱病人几乎都存在不同程度的营养不良,改善营养状况是老年衰弱病人治疗的基础。老年衰弱病人常经口摄入不足,ONS 是优先选择。对于有PU 的老年衰弱病人推荐使用高蛋白的ONS,研究显示含高蛋白的ONS 与标准配置的肠内营养相比,能更有效地促进PU 的愈合。精氨酸作为一种非必需氨基酸可以促进皮肤胶原蛋白再生,同时促进皮下血管的灌注再通,有利于PU 的愈合。

5 ONS 的合理选择
ONS 的选择要做到个体化。我国现有ONS 产品种类齐全,应根据病人的营养素需求以及个人口味,在满足基本能量需求[20 ~ 30 kcal /( kg·d) ]的基础上,选择单一型或者混合型的ONS 制剂。常用的肠内营养制剂包括氨基酸型、短肽型和整蛋白型等。以下具体建议供参考: ( 1) 含混合膳食纤维的ONS 尤其适合老年病人,因为其有利于维持肠黏膜屏障功能的完整性,降低因肠道微生态紊乱所导致的免疫功能障碍和肺部感染。( 2) 氨基酸型和短肽型ONS,因其具有易吸收的优点,因此适合存在消化吸收功能障碍的老年病( 如慢性胰腺炎等所致的化学性消化不良)。( 3) 标准的整蛋白ONS 适用于消化功能尚健全的老年病人。( 4) 专病配方ONS: 如糖尿病专用型配方,肝胆疾病病人的中链三酰甘油( MCT) 的配方,慢性肾病病人的优质蛋白配方等。( 5) 富含中链脂肪酸、ω-3 和单不饱和脂肪酸的优化脂肪酸配比制剂,可减轻肝脏负担,长期应用可降低心血管事件的发生率。含乳清蛋白的肠内营养制剂能减轻缺血性脑卒中的老年病人的后期炎症反应,其效果优于酪蛋白。

出处:《实用老年医学》2017 年4 月第31 卷第4期
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